委 托 人：__________________________
受委托人：姓名：_________ 工作单位：____________________
职务：________ 电话：____________
现委托上列受委托人在 劳动仲裁一案中，作为我方代理人。
代理人 的代理权限为( )：
1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。
2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。
上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至 终结之日止。
委托人：______________________________
年 月 日
