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法律法规

人身保险业务基本服务规定出台

来源:网络 发布时间:2010-02-26
 

    为适应近年来我国人身保险业务的快速发展,解决理赔难、销售误导等影响保险业健康发展的问题,督促保险公司改善服务质量,建立和完善保护被保险人利益的工作机制,提升人身保险业务服务水平,保监会近日颁布了《人身保险业务基本服务规定》(以下简称《服务规定》),并将于2010年5月1日实施。

    《服务规定》共33条,全面规范了开展人身保险业务的各个环节,包括:电话服务、新单受理、客户回访、合同保全、理赔服务及投诉处理等。主要内容包括:

    一、规范电话服务。《服务规定》从五个方面规范了电话服务。一是规定保险公司、保险代理人应当公布、告知服务电话号码,便于投保人能通过电话获得及时服务。二是规定电话服务应当至少包括咨询、接报案、投诉等内容,满足投保人的服务需求;三是规定电话服务的时间和人工接听服务的最短时间,确保对投保人服务需求做出及时响应;四是规定保险公司应当建立服务电话的来电记录及处理制度,确保投保人服务需求能够被追踪处理;五是规定通过电话渠道销售保险产品的,保险销售人员应当告知投保人查询保险合同条款的有效途径。

    二、规范客户回访。《服务规定》从三个方面规范了客户回访。一是要求保险公司建立回访制度,指定专门部门负责回访工作,并配备必要的人员和设施;二是要求保险公司在犹豫期内对一年期以上人身保险合同的投保人进行回访,并且规定了回访形式;三是规定保险公司在回访中发现存在销售误导等问题的,应当在15个工作日内由销售人员以外的人员予以解决。

    三、规范合同保全。《服务规定》从三个方面规范了合同保全。一是规定保险公司应当自收到资料齐全的保全申请之日起5个工作日内确定是否同意保全,并且通知保全申请人。保险公司不同意保全的,还应当说明理由;二是申请人提交的保全申请资料不完整或者填写错误的,保险公司应当在5个工作日内一次性告知保全申请人;三是规定了保险公司完成合同保全的期限。

    四、规范理赔服务。《服务规定》从五个方面规范了理赔服务。一是规定保险公司在接到报案后,应当及时指导当事人准备索赔资料和证明;二是要求保险公司在规定期限内核定保险责任;三是规定保险公司认为不属于保险责任的,应当在3日内通知被保险人或者受益人,并且说明理由;四是要求保险公司对需要进行伤残鉴定的赔付请求,及时通知投保人、被保险人或者受益人办理鉴定手续;五是要求保险公司在规定期限内履行赔偿或者给付保险金义务。

    五、强化保险公司的被保险人保护责任。一是强化客户隐私和商业秘密的保护,要求保险公司建立投保人、被保险人和受益人个人隐私和商业秘密的保护制度;二是要求保险公司根据《服务规定》要求制定服务标准与服务质量监督机制,每年定期进行服务质量的检查评估。

 人身保险业务基本服务规定
中国保险监督管理委员会令2010年第4号

    《人身保险业务基本服务规定》已经2010年1月26日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过,现予公布,自2010年5月1日起施行。

主 席 吴定富

二○一○年二月十一日

人身保险业务基本服务规定

    第一条 为了规范人身保险服务活动,保护投保人、被保险人和受益人的合法权益,依据《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规,制定本规定。

    第二条 保险公司、保险代理人及其从业人员从事人身保险产品的销售、承保、回访、保全、理赔、信息披露等业务活动,应当符合本规定的要求。

    本规定所称保全,是指人身保险合同生效后,为了维持合同持续有效,保险公司根据合同约定或者投保人、被保险人、受益人的要求而提供的一系列服务,包括但不限于保险合同效力中止与恢复、保险合同内容变更等。

    第三条 保险公司的营业场所应当设置醒目的服务标识牌,对服务的内容、流程及监督电话等进行公示,并设置投诉意见箱或者客户意见簿。

    保险公司的柜台服务人员应当佩戴或者在柜台前放置标明身份的标识卡,行为举止应当符合基本的职业规范。

    第四条 保险公司应当公布服务电话号码,电话服务至少应当包括咨询、接报案、投诉等内容。

    保险代理人及其从业人员应当将相关保险公司的服务电话号码告知投保人。

    第五条 保险公司应当提供每日24小时电话服务,并且工作日的人工接听服务不得少于8小时。

    保险公司应当对服务电话建立来电事项的记录及处理制度。

    第六条 保险销售人员通过面对面的方式销售保险产品的,应当出示工作证或者展业证等证件。保险销售人员通过电话销售保险产品的,应当将姓名及工号告知投保人。

    保险销售人员是指从事保险销售的下列人员:

    (一)保险公司的工作人员;

    (二)保险代理机构的从业人员;

    (三)保险营销员。

    第七条 保险公司应当按照中国保监会的规定建立投保提示制度。保险销售人员在销售过程中应当向投保人提示保险产品的特点和风险,以便客户选择适合自身风险偏好和经济承受能力的保险产品。

    第八条 通过电话渠道销售保险产品的,保险销售人员应当告知投保人查询保险合同条款的有效途径。

    第九条 保险销售人员向投保人提供投保单时应当附保险合同条款。

    保险销售人员应当提醒投保人在投保单上填写准确的通讯地址、联系电话等信息。

    第十条 投保人提交的投保单填写错误或者所附资料不完整的,保险公司应当自收到投保资料之日起5个工作日内一次性告知投保人需要补正或者补充的内容。

    第十一条 保险公司认为需要进行体检、生存调查等程序的,应当自收到符合要求的投保资料之日起5个工作日内通知投保人。

    保险公司认为不需要进行体检、生存调查等程序并同意承保的,应当自收到符合要求的投保资料之日起15个工作日内完成保险合同制作并送达投保人。

    第十二条 保险公司应当自收到被保险人体检报告或者生存调查报告之日起15个工作日内,告知投保人核保结果,同意承保的,还应当完成合同制作并送达投保人。

    第十三条 保险公司通过银行扣划方式收取保险费的,应当就扣划的账户、金额、时间等内容与投保人达成协议。

    第十四条 保险公司应当建立回访制度,指定专门部门负责回访工作,并配备必要的人员和设备。

    第十五条 保险公司应当在犹豫期内对合同期限超过一年的人身保险新单业务进行回访,并及时记录回访情况。回访应当包括以下内容:

    (一)确认受访人是否为投保人本人;

    (二)确认投保人是否购买了该保险产品以及投保人和被保险人是否按照要求亲笔签名;

    (三)确认投保人是否已经阅读并理解产品说明书和投保提示的内容;

    (四)确认投保人是否知悉保险责任、责任免除和保险期间;

    (五)确认投保人是否知悉退保可能受到的损失;

    (六)确认投保人是否知悉犹豫期的起算时间、期间以及享有的权利;

    (七)采用期缴方式的,确认投保人是否了解缴费期间和缴费频率。

    人身保险新型产品的回访,中国保监会另有规定的,从其规定。

    第十六条 保险公司与保险销售人员解除劳动合同或者委托合同,通过该保险销售人员签订的一年期以上的人身保险合同尚未履行完毕的,保险公司应当告知投保人保单状况以及获得后续服务的途径。

    第十七条 投保人、被保险人或者受益人委托他人向保险公司领取金额超过人民币1000元的,保险公司应当将办理结果通知投保人、被保险人或者受益人。

    第十八条 保险公司在回访中发现存在销售误导等问题的,应当自发现问题之日起15个工作日内由销售人员以外的人员予以解决。

    第十九条 保险公司应当自收到资料齐全、符合合同约定条件的保全申请之日起2个工作日内完成受理。

    保全申请资料不完整、填写不规范或者不符合合同约定条件的,应当自收到保全申请之日起5个工作日内一次性通知保全申请人,并协助其补正。

    第二十条 保全不涉及保险费缴纳的,保险公司应当自同意保全之日起5个工作日内处理完毕;保全涉及保险费缴纳的,保险公司应当自投保人缴纳足额保险费之日起5个工作日内处理完毕。

    保全涉及体检的,体检所需时间不计算在前款规定的期限内。

    保险公司由于特殊情况无法在规定期限内完成的,应当及时向保全申请人说明原因并告知处理进度。

    第二十一条 对于约定分期支付保险费的保险合同,保险公司应当向投保人确认是否需要缴费提示。投保人需要缴费提示的,保险公司应当在当期保费缴费日前向投保人发出缴费提示。

    保险合同效力中止的,保险公司应当自中止之日起10个工作日内向投保人发出效力中止通知,并告知合同效力中止的后果以及合同效力恢复的方式。

    第二十二条 保险公司在接到投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知后,应当及时告知相关当事人索赔注意事项,指导相关当事人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

    第二十三条 保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当在5个工作日内作出核定;情形复杂的,应当在30日内作出核定,但合同另有约定的除外。

    第二十四条 保险公司作出不属于保险责任的核定后,应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

    第二十五条 对需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求,保险公司应当提醒投保人、被保险人或者受益人按照合同约定及时办理相关委托和鉴定手续。

    第二十六条 保险公司应当在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险公司应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

    第二十七条 保险公司应当建立完善的应急预案,在发生特大交通事故、重大自然灾害等事故时,及时启动应急预案,通过建立快速理赔通道、预付赔款、上门服务等方式,提高理赔效率和质量。

    第二十八条 保险公司应当建立保护投保人、被保险人和受益人个人隐私和商业秘密的制度。未经投保人、被保险人和受益人同意,保险公司不得泄露其个人隐私和商业秘密。

    第二十九条 保险公司应当建立完善的投诉处理机制。

    保险公司应当自受理投诉之日起10个工作日内向投诉人做出明确答复。由于特殊原因无法按时答复的,保险公司应当向投诉人反馈进展情况。

    第三十条 保险公司应当根据本规定的要求制定服务标准与服务质量监督机制,每年定期进行服务质量检查评估。

    第三十一条 保险公司、保险代理人及其从业人员违反本规定的,由中国保监会及其派出机构责令其限期改正,逾期不改正的,给予警告,对有违法所得的处违法所得1倍以上3倍以下的罚款,但最高不得超过3万元,对没有违法所得的处1万元以下的罚款。对直接责任人员和直接负责的主管人员可以给予警告,并处1万元以下的罚款。

    第三十二条 团体人身保险业务不适用本规定。

    第三十三条 本规定自2010年5月1日起施行。

《人身保险业务基本服务规定》答记者问

    问:《人身保险业务基本服务规定》出台的背景是什么?

    答:十六大以来,人身保险业实现了又好又快发展,站在了新的起点,进入了新的发展阶段,但保险领域重承保轻理赔的问题也日益突出。针对存在的问题,部分保监局先后进行积极探索,在本辖区内建立相关制度,弥补现有规范的不足。这些举措在提升当地服务水平的同时,由于同一制度在各地标准不一,增加了保险公司为适应各地监管政策需付出的成本,也使保险公司难以建立统一集中的服务模式和标准,不利于公司服务水平的提高。

    保险监管的主要目标就是保护投保人、被保险人和受益人的利益。国际保险监督官协会制定的保险监管核心原则第25条明确规定:监管机构应对本国内的保险公司和中介与客户进行业务活动制定需要达到的最低标准。近年来,保监会强调要把保护被保险人利益放在更突出的位置,要求保险公司不断改善服务质量,要求监管机构不断建立和完善保护被保险人利益的工作机制,并在保护被保险人利益方面先后制定了一系列规定,如投保提示制度、人身保险新型产品信息披露办法等。但是相关制度还不系统,散见于多个文件当中。

    正是在这样的背景下,保监会于2008年3月启动了《人身保险业务基本服务规定》(以下简称《服务规定》)的起草工作,成立了由部分保监局、保险公司组成的课题组,研究、借鉴了国内外相关领域的经验。起草过程中正值保险法修订,我们根据修订后的保险法对《服务规定》的内容进行了规范,确保与保险法的衔接,并上网公开向社会征求意见,经反复修改完善,于近期颁布施行。

    问:《服务规定》出台的目的是什么?

    答:《服务规定》在起草过程中始终坚持规范人身保险服务,提升保险服务水平,保护被保险人利益的指导思想,力求实现以下立法目的:

    (一)统一和规范人身保险的服务活动。《服务规定》明确定位于规范各类保险公司、代理机构及其从业人员提供人身保险服务的活动,确保投保人、被保险人从不同渠道、不同销售主体获得同样标准的人身保险服务,避免出现服务的洼地。

    (二)提升人身保险业务的服务水平。《服务规定》立足个人消费领域的人身保险业务服务,解决当前被保险人利益保护中的突出问题,同时兼顾与现有的相关规定配合、衔接,重点制定了销售、承保、回访、保全、理赔、信息披露、咨询投诉、服务质量监督等方面的基本要求,提高社会公众对保险市场的信心。

    (三)强化保险公司在提升服务方面的责任。《服务规定》要求公司依据本规范要求建立自己的客户服务标准和服务质量监督机制,同时每年定期对公司人身保险服务质量进行检查评估,强化保险公司服务方面的合规责任。

    问:《服务规定》的适用范围包括哪些?

    答:为了统一人身保险业务的服务标准,提升行业的整体服务水平,保险公司、保险代理人及其从业人员从事人身保险业务活动的,均应适用本规定。其中,保险公司包括人身保险公司和开展健康险、意外险业务的财产保险公司。另一方面,由于团体人身保险业务一般建立在合同双方充分协商的基础上,投保人通常具有较强的缔约谈判能力,能够通过合同约定充分保护自身权益,因此团体人身保险业务不适用本规定。

    问:《服务规定》如何提升电话服务?

    答:为了保证投保人能够通过电话获得便捷服务,《服务规定》从多方面规范了电话服务。一是要求公布服务电话,代理人要告知投保人所代理保险公司的服务电话。二是明确了服务电话至少包括咨询、接报案和投诉等功能。三是要求保险公司实现24小时电话服务,其中工作日人工电话服务时间不少于8小时。为确保电话服务不流于形式,《服务规定》要求保险公司对电话服务建立来电事项的记录和处理制度,便于追踪客户致电事项的办理落实情况。

    问:《服务规定》在防范销售误导方面采取了哪些措施?

    答:为防范销售误导,保护被保险人利益,《服务规定》从销售前、销售过程中和销售后三个阶段进行了规范。销售前,保险公司应建立符合保监会规定的投保提示制度和专人负责的回访制度。在销售过程中,销售人员应在向投保人提供投保单时附格式条款,并向投保人提示保险产品的特点和风险,使客户能正确选择适合自身风险偏好和经济承受能力的保险产品;如果销售是通过电话进行,则应告知客户查询合同条款的有效途径。在销售后,保险公司应在犹豫期内对合同期限超过一年的新单业务进行回访,《服务规定》对回访的要点做了明确规定,确保回访对销售质量的有效控制。

    问:《服务规定》为提升服务和解决理赔难问题采取了哪些措施?

    答:为提升服务水平,解决理赔难的问题,《服务规定》主要是对一些程序和时限做出了明确规定。具体而言,一是对投保和保全资料的补正要求在收到相关资料之日起5个工作日内一次性告知投保人或申请人,避免客户来回奔波。二是规范了核保过程中体检、生存调查和保单制作等程序。需要体检、生存调查的,应在收到符合要求的投保资料之日起5个工作日内通知投保人,并在收到相应报告之日起15个工作日内告知核保结果,同意承保的还应当完成合同制作和送达;不需要体检或生存调查并同意承保的,应在收到符合要求的投保资料之日起15个工作日内完成合同制作和送达。三是明确了保险公司对索赔进行核定的时限,并规范了拒赔、保险金给付等程序。如无合同约定一般5个工作日、情形复杂的30个工作日对索赔进行核定;拒赔应在做出核定后3日内发出书面通知,并说明理由;在保险金给付方面如无约定,应在达成协议后10日内给付保险金。四是对于委托领取保险金金额超过1000元的业务,要求将办理结果通知投保人、被保险人、受益人本人,确保权利人利益不受侵害。

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